Protocolo de Transplante Hepático
HUWC-HSC | Serviço de Anestesiologia
Capacitação para Médicos Residentes
Hospital São Domingos | Departamento de Anestesiologia
Objetivos do Protocolo
Objetivo Principal
Padronizar a abordagem anestésica para transplantes hepáticos no HUWC-HSC, garantindo segurança e eficácia.
Objetivos Específicos
- Otimizar o manejo perioperatório
- Reduzir complicações intra e pós-operatórias
- Uniformizar condutas entre a equipe
- Melhorar desfechos clínicos
Público-Alvo
Médicos residentes do serviço de anestesiologia do Hospital São Domingos envolvidos no cuidado de pacientes submetidos a transplante hepático.
Epidemiologia do Transplante Hepático
Dados Globais
Fonte: Global Observatory on Donation and Transplantation (2022)
Principais Indicações
Dados Nacionais
| Ano | Transplantes | Lista de Espera | Mortalidade |
|---|---|---|---|
| 2020 | 1,850 | 2,300 | 8.2% |
| 2021 | 1,920 | 2,450 | 7.8% |
| 2022 | 2,050 | 2,600 | 7.5% |
Fonte: Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO)
Indicações para Transplante Hepático
Indicações Absolutas
- Falência hepática aguda
- Cirrose descompensada (Child-Pugh ≥7)
- Carcinoma hepatocelular dentro dos critérios de Milão
- Doenças metabólicas com manifestação hepática
Indicações Relativas
- Hipertensão portal com sangramento recorrente
- Encefalopatia hepática refratária
- Síndrome hepatopulmonar
- Qualidade de vida inaceitável
Critérios de Exclusão
- Infecção ativa não controlada
- Neoplasia extra-hepática
- Doença cardiopulmonar grave irreversível
- Dependência de álcool/drogas ativa
Avaliação Pré-Operatória
História Clínica Completa
Exame Físico Detalhado
Exames Laboratoriais
Avaliação Cardiopulmonar
Avaliação Neurológica
Exames Essenciais
- Hemograma completo
- Coagulograma (TAP, TTPA, fibrinogênio)
- Função renal (ureia, creatinina)
- Eletrólitos
- Gasometria arterial
- Testes de função hepática
- Ecocardiograma
Escalas de Avaliação
Child-Pugh
A (5-6)
B (7-9)
C (10-15)
MELD
<15
15-25
>25
Preparo Pré-Operatório
Correção de Coagulopatia
- Vitamina K (10mg EV)
- Plasma fresco congelado
- Crioprecipitado se fibrinogênio <100mg/dL
- Plaquetas se <50.000/mm³
Manejo de Ascite
- Paracentese pré-operatória se volumosa
- Albumina 20% (8g/L removido)
- Restrição hídrica cuidadosa
Encefalopatia Hepática
- Lactulose (30ml 6/6h)
- Rifaximina (550mg 12/12h)
- Evitar sedativos
Preparo Anestésico
Jejum
- 6h para sólidos
- 2h para líquidos claros
- Considerar risco de aspiração
Pré-Medicação
- Ranitidina 50mg EV
- Metoclopramida 10mg EV
- Sedativos com cautela
Monitorização Intraoperatória
Monitorização Básica
- ECG contínuo (DII e V5)
- Pressão arterial invasiva
- Plethismografia (SpO₂)
- Capnografia
- Temperatura (nasofaríngea/vesical)
Monitorização Avançada
- Cateter venoso central (CVC)
- Cateter de artéria pulmonar (opcional)
- Ecocardiografia transesofágica (ETE)
- Monitorização da coagulação (TEG/ROTEM)
- BIS para profundidade anestésica
Parâmetros Alvo
| Parâmetro | Valor Alvo |
|---|---|
| PAM | >65 mmHg |
| PVC | 8-12 mmHg |
| SatO₂ | >95% |
| Débito urinário | >0.5 mL/kg/h |
| BIS | 40-60 |
Indução Anestésica
Pré-oxigenação (100% O₂ por 3-5 min)
Monitorização Básica + Acesso Venoso
Pré-medicação (Fentanil 1-2μg/kg)
Indução (Propofol 1-2mg/kg ou Etomidato 0.2-0.3mg/kg)
Intubação (Rocurônio 0.6-1mg/kg ou Succinilcolina 1-1.5mg/kg)
Considerações Especiais
- Redução de doses em pacientes com encefalopatia
- Cuidado com hipotensão após indução
- Preparar vasopressores (fenilefrina/noradrenalina)
- Evitar hipóxia e hipercapnia
Manejo das Vias Aéreas
- Tubo endotraqueal reforçado (proteção contra mordida)
- Capnografia essencial
- Preparar para via aérea difícil (MELD alto, ascite)
- Posicionamento cuidadoso (risco de sangramento)
Manutenção Anestésica
Agentes Inalatórios
- Isoflurano ou Sevoflurano (0.8-1.2 CAM)
- Evitar Halotano (hepatotoxicidade)
- Monitorar efeitos hemodinâmicos
Opioides
- Fentanil (1-5μg/kg/h)
- Remifentanil (0.05-0.2μg/kg/min)
- Evitar morfina (metabolismo hepático)
Relaxantes Musculares
- Rocurônio (0.3-0.6mg/kg/h)
- Cisatracúrio (0.1mg/kg/h)
- Monitorar com TOF
Monitorização da Profundidade Anestésica
BIS (Bispectral Index)
- Manter entre 40-60
- Evitar consciência intraoperatória
- Otimizar uso de anestésicos
Parâmetros Clínicos
- Pressão arterial
- Frequência cardíaca
- Resposta autonômica
- Movimento
Fases Cirúrgicas e Desafios Anestésicos
Fase 1: Dissecção
- Hepatectomia do fígado nativo
- Risco de sangramento
- Monitorar coagulação
- Reposição volêmica cuidadosa
Fase 2: Anepática
- Clampeamento vascular
- Instabilidade hemodinâmica
- Acidose metabólica
- Hipotermia
Fase 3: Reperfusão
- Síndrome pós-reperfusão
- Hipercalemia
- Hipotensão severa
- Arritmias
Manejo por Fase
| Fase | Desafios | Intervenções |
|---|---|---|
| Dissecção | Sangramento, coagulopatia | Reposição sanguínea, PFC, plaquetas |
| Anepática | Hipotensão, acidose | Vasopressores, bicarbonato |
| Reperfusão | Síndrome pós-reperfusão | Calcio, vasopressores, antiarrítmicos |
Monitorização Hemodinâmica Avançada
Cateter de Artéria Pulmonar
Mede:
- Pressão capilar pulmonar (PCP)
- Débito cardíaco (DC)
- Resistência vascular sistêmica (RVS)
- Saturação venosa mista (SvO₂)
Ecocardiografia Transesofágica
Avalia:
- Função ventricular
- Volume de enchimento
- Anomalias valvares
- Trombos no fluxo venoso
Parâmetros Hemodinâmicos Ideais
| Parâmetro | Valor Alvo | Significado |
|---|---|---|
| PAM | >65 mmHg | Perfusão orgânica adequada |
| SvO₂ | >70% | Balanço oferta/consumo O₂ |
| DC | 4-8 L/min | Débito cardíaco adequado |
| RVS | 800-1200 dyn.s/cm⁵ | Resistência vascular adequada |
Monitorização da Coagulação
Tromboelastografia (TEG)
- Avaliação global da hemostasia
- Tempo de reação (R)
- Tempo de formação do coágulo (K)
- Força máxima do coágulo (MA)
ROTEM
- Similar ao TEG, mas com tecnologia diferente
- CT (tempo de coagulação)
- CFT (tempo de formação do coágulo)
- MCF (força máxima do coágulo)
Interpretação dos Resultados
| Parâmetro | Valor Normal | Alteração | Intervenção |
|---|---|---|---|
| R/CT | 5-10 min | ↑ Deficiência fatores | PFC |
| K/CFT | 1-3 min | ↑ Deficiência fibrinogênio | Crioprecipitado |
| MA/MCF | 50-70 mm | ↓ Disfunção plaquetas | Plaquetas |
| LY30 | <7.5% | ↑ Fibrinólise | Ácido tranexâmico |
Manejo Hemodinâmico
Objetivos Hemodinâmicos
- PAM >65 mmHg
- SvO₂ >70%
- Débito urinário >0.5 mL/kg/h
- Lactato <2 mmol/L
Estratégias de Resuscitação
- Reposição volêmica guiada
- Vasopressores (Noradrenalina 0.05-0.3μg/kg/min)
- Inotrópicos se baixo débito (Dobutamina 2-10μg/kg/min)
- Correção de distúrbios metabólicos
Algoritmo de Manejo Hemodinâmico
Hipotensão?
Avaliar volume (PVC, ETE)
Reposição volêmica (cristaloides/coloides)
Vasopressores (Noradrenalina)
Inotrópicos se baixo débito (Dobutamina)
Reposição Volêmica e Hemoderivados
Cristaloides
- Ringer lactato (preferencial)
- Solução fisiológica 0.9% (risco de acidose hiperclorêmica)
- Evitar sobrecarga (avaliar PVC, ETE)
- Balanceados (Plasmalyte) podem ser opção
Coloides
- Albumina 5% (20-25% em ascite refratária)
- Hidroxietilamido (controvérsias em doença hepática)
- Gelatinas (risco de coagulopatia)
- Indicados em hipoalbuminemia grave
Transfusão de Hemoderivados
| Produto | Indicação | Dose | Efeito Esperado |
|---|---|---|---|
| Concentrado de hemácias | Hb <7-8 g/dL (ou sintomático) | 1U eleva Hb ~1g/dL | ↑ Capacidade transporte O₂ |
| PFC | TAP >1.5x ou sangramento | 10-15 mL/kg | Correção fatores coagulação |
| Crioprecipitado | Fibrinogênio <100-150 mg/dL | 1U/10kg | ↑ Fibrinogênio ~50mg/dL |
| Plaquetas | Plaquetas <50.000/mm³ | 1U/10kg | ↑ Plaquetas ~30.000/mm³ |
Síndrome Pós-Reperfusão
Fisiopatologia
- Liberação de mediadores inflamatórios
- Acidose metabólica
- Hipercalemia
- Disfunção miocárdica transitória
- Vasodilatação sistêmica
Manifestações Clínicas
- Hipotensão grave (PAM pode cair >30%)
- Bradicardia/arritmias
- Hipercalemia
- Coagulopatia exacerbada
- Hipotermia
Manejo da Síndrome Pós-Reperfusão
Diagnóstico
Calcio gluconato 10% (10-30mg/kg)
Vasopressores (Noradrenalina)
Inotrópicos se necessário
Bicarbonato se acidose grave (pH<7.2)
Nota: A síndrome geralmente é autolimitada, durando 5-15 minutos. Manter calma e seguir protocolo.
Extubação e Despertar
Critérios para Extubação
- Paciente acordado e responsivo
- Capacidade ventilatória adequada
- Hemodinâmica estável
- Temperatura >36°C
- Bom controle da dor
- Coagulação adequada
Contraindicações para Extubação
- Encefalopatia hepática grave
- Hipoxemia refratária
- Instabilidade hemodinâmica
- Sangramento ativo significativo
- Edema de vias aéreas
- Hipotermia grave
Protocolo FAST HUG
Feeding (nutrição)
Analgesia
Sedation (sedação)
Thromboprophylaxis
Head of bed elevation
Ulcer prevention
Glycemic control
Avaliar todos os itens antes da extubação
Analgesia Pós-Operatória
Opioides
- Fentanil (0.5-1μg/kg/h)
- Morfina com cautela (metabolismo hepático)
- PCA (Patient Controlled Analgesia)
- Monitorar sedação excessiva
Bloqueio Nervoso
- Bloqueio TAP (Transversus Abdominis Plane)
- Bloqueio paravertebral
- Epidural (controversa em coagulopatia)
- Considerar ultrassom-guiado
Adjuvantes
- Paracetamol (4g/dia máximo)
- Dexametasona (4-8mg EV)
- Ketamina em infusão (0.1-0.2mg/kg/h)
- Gabapentina (100-300mg 8/8h)
Escalas de Avaliação da Dor
Escala Visual Analógica (EVA)
0
10
0 = Sem dor; 10 = Pior dor imaginável